概述

  國外肺栓塞的發病率很高,美國每年發病率約60萬,三分之一死亡,占死因第三位。也有報告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加,發病率呈減少趨勢。我國尚無確切的流行病學資料,但阜外醫院報告的900餘例心肺血管疾病屍檢資料中,肺段以上大血栓堵塞者達100例(11%),占風心病屍檢的29%,心肌病的26%,肺心病的19%,說明心肺血管疾病也常並發肺栓塞。肺栓塞形成

 症狀

  肺栓塞的臨床表現可從無症狀到突然死亡。常見的症狀為呼吸困難和胸痛,發生率均達80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎症所致,突然發生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨後疼痛,頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症狀為焦慮,可能為疼痛或低氧血症所致。暈厥常是肺梗塞的徵兆。

 

  常見的體征:(一)呼吸系統體征:呼吸增快;肺部濕羅音或哮鳴音;肺野偶可聞肺血管雜音;胸膜摩擦音或胸腔積液體征。(二)循環系統體征:心動過速;血壓變化,嚴重時可出現血壓下降甚至休克;頸靜脈充盈或異常搏動;P2亢進或分裂;三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應表現。(三)約40%患者有低至中等度發熱,少數患肺栓塞和肺梗死者早期有高熱。

病因

血栓

  血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合併症。栓子通常來源於下肢和骨盆的深靜脈,通過循環到肺動脈引起栓塞。但很少來源於上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯,血液凝固性增高和靜脈內皮損傷是血栓形成的促進因素。因此,創傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術、肥胖糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機制亢進等,容易誘發靜脈血栓形成。早期血栓鬆脆,加上纖溶系統的作用,故在血栓形成的最初數天發生肺栓塞的危險性最高。肺栓塞檢查

心臟病

  心臟病為我國肺栓塞的最常見原因,占40%。幾遍及各類心臟病,合併房顫、心力衰竭和亞急性細菌性心內膜炎者發病率較高。以右心腔血栓最多見,少數亦源於靜脈系統。細菌性栓子除見於亞急性細菌性心內膜炎外,亦可由於起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣,偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經缺損分流進入右心而到達肺動脈。

腫瘤

  腫瘤在我國為第二位原因,占35%,遠較國外6%為高。以肺癌、消化系統腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤並發肺栓塞僅約1/3為瘤栓,其餘均為血栓。據推測腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶(thromoboplastin)以及其他能激活凝血系統的物質如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等,故腫瘤患者肺栓塞發生率高,甚至可以是其首現症狀。

妊娠分娩

  妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數倍於年齡配對的非孕婦,產後和剖腹產術後發生率最高。妊娠時腹腔內壓增加和激素鬆弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢,改變血液流變學特性,加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加,血漿素原-血漿素蛋白溶解系統活性降低。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比並無絕對差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴重併發症。

其他

  其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和減壓病造成空氣栓塞,寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發因素時,還應考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。

治療方案
  雖然肺栓塞的血栓,部分甚至全部可自行溶解、消失,但經治療的急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5~6倍,因此,一旦確定診斷,即應積極進行治療,不幸的是能得到正確治療的患者僅30%。肺栓塞的治療目的是使患者渡過危急期,緩解栓塞引起的心肺功能紊亂和防止再發;盡可能地恢復和維持足夠的循環血量和組織供氧。對大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括及時吸氧、緩解肺血管痙攣、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手術等治療。對慢性栓塞性肺動脈高壓和慢性肺心病患者,治療主要包括阻斷栓子來源,防止再栓塞,行肺動脈血栓內膜切除術,降低肺動脈壓和改善心功能等方面。
1、急性肺栓塞的治療
  <1>急救措施
  <2>溶栓治療
  <3>抗凝治療

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